Wenn sich die ringförmig um die Harnröhre wachsende Prostata vergrößert, kann das eine Behinderung des Urinflusses zur Folge haben. Die Männer berichten dann, dass der Harnstrahl nicht mehr kräftig und schnell, sondern nur noch zögernd und schwächer läuft. Ein oft zitierter Spruch lautet hier: »Den Namen bekomme ich nicht mehr in den Schnee gepinkelt.«
Obwohl das Risiko einer Harnsperre mit der Größe der Prostata zunimmt, muss eine große Vorsteherdrüse nicht zwangsläufig Beschwerden machen, solange der inneren Durchlass weit genug ist (siehe Bild 2), weil sie sich in die Breite nach außen und nicht nach innen ausdehnt. Wächst die Prostata dahingegen in die Höhe und hat sie möglicherweise noch einen oberen dritten Drüsenknoten, der sich beim Auspressen des Urins wie ein Ventil auf den Ausgang legt, ist der innere Harndurchlass oft behindert (siehe Bild 3). Sehr viel seltener ist das Phänomen der Blasenhalsenge (siehe Bild 4). Dann ist die Prostata möglicherweise nur wenig vergrößert, aber genau im Übergang von Blase in den inneren Durchlass, die Harnröhre, kommt es zu narbigen Verengungen, die den Urinfluss behindert.
Eine Operation sollte nie am Anfang, sondern immer am Ende stehen
Es gibt verschiedene Medikamente, die man bei einer vergrößerten oder einengenden Prostata einsetzen kann. Am Anfang versuchen es Männer oft mit frei verkäuflichen pflanzlichen Präparaten, die bei Symptomen einer Reiz- oder Drangblase helfen können. Kommt es aber zu einer mechanisch bedingten Abschwächung des Harnstrahles und / oder einer unvollständigen Entleerung der Blase, helfen diese pflanzlichen Präparate nicht mehr. Dann müssen andere Substanzen wie Alpha-Blocker oder Finasterid eingenommen werden, auf die in einem folgenden Blogbeitrag nochmals separat eingegangen wird. Tatsächlich kann man vielen Männern mit diesen Medikamenten dauerhaft oder meist zumindest über viele Jahre einen operativen Eingriff ersparen.
Aber wann muss man operieren?
Trotz der Effektivität der medikamentösen Therapie gibt es Situationen, in denen man gezwungen ist, eine Operation durchzuführen.
- Ein chirurgischer Eingriff ist meist bei einer wiederholten Harnsperre notwendig, die trotz einer medikamentösen Therapie nicht zu verhindern ist. Erleidet ein Mann erstmalig eine Harnsperre, muss man einen Katheter durch die Harnröhre in die Blase zur Entleerung der Blase legen und beginnt – wenn nicht vorher geschehen – mit einer medikamentösen Therapie. Nach einigen Tagen kann man einen Auslassversuch unternehmen und den Katheter entfernen. Ist dieser erfolglos, muss eine operative Verkleinerung der vergrößerten Drüse erfolgen. Vorher muss – wenn nicht durch vorherige Untersuchungen zur Früherkennung geschehen – eine bösartige Erkrankung der Prostata ausgeschlossen werden, weil diese grundsätzlich anders therapiert wird.
- Eine vergrößerte Prostata sollte auch operiert werden, wenn es zu immer wiederkehrenden Entzündungen der Blase durch die unvollständige Entleerung der Blase kommt. Denn für Bakterien ist der Urin nicht nur reich an Nährstoffen, sondern bei Körpertemperatur ein ideales Milieu für ein Bakterienwachstum.
- Eine Operation ist notwendig, wenn es zu anhaltenden Blutungen der Prostata kommt. Die Ursache ist, dass sich bei sehr großen Prostatadrüsen das Blut auf der Oberfläche der Prostata staut und Krampfadern bildet, die beim Auspressen des Urins aus der Blase platzen können.
- Eine Operation kann auch bei zunehmend irritativen Beschwerden der Blase mit einem vermehrten und überfallsartig einsetzenden Harndrang sinnvoll sein. Schuld an diesen Symptomen ist die Muskelverdickung der Blase als Folge des hohen Austreibungsdrucks der Blase, weil sie die Engstelle der vergrößerten Prostata überwinden muss. Oft wird dies im Ultraschall durch eine verdickte Blasenwand erkennbar. Haben medikamentöse Maßnahmen versagt, sollte man durch eine operative Prostataverkleinerung den Pumpdruck der Blase absenken. In zwei Dritteln aller Fälle erholt sich dann der Blasenmuskel und die irritativen Blasenbeschwerden gehen zurück.
- Absolut notwendig ist eine Operation bei einer Überlaufblase. Damit ist gemeint, dass sich die Blase nicht mehr entleert und dauerhaft gefüllt ist. Es kommt dann zu einer Behinderung des Urinablaufs aus den Nieren in die Blase (siehe Bild unten) und die „Nieren ersaufen in ihrem eigenen Urin“. Das führt unweigerlich zu einer Nierenschädigung bis hin zu einem Nierenversagen mit der Notwendigkeit einer Blutwäsche oder Dialyse. Damit dies nicht eintritt, muss eine dauerhafte Entleerung mit einem Katheter oder eine operative Verkleinerung der Prostata erfolgen.
Laser bei operativen Eingriffen: Wie alles anfing
Laserstrahlen sind extrem gebündelte Energiestrahlen, die nicht nur eine hohe Energie, sondern vor allem eine hohe Treffsicherheit haben. Die ersten medizinischen Anwendungen fanden kurz nach der technischen Erfindung im Jahre 1960 in der Augenheilkunde zur Korrektur von Sehfehlern statt. Im Laufe der Jahrzehnte wurden weitere Anwendungen etabliert, die hochpräzise in endoskopisch- miniaturisierten Geräten die Energieabstrahlung zur Abtragung von Geweben nutzte. Diese Laserchirurgie hat nicht nur ein deutlich geringeres Blutungsrisiko, sondern insbesondere die Möglichkeit, eine Gewebeentfernung in schwer zugänglichen Körperregionen durchführen zu können. Dazu gehört insbesondere das Prostatagewebe. Der Erfinder des Lasers, der amerikanische Physiker Theodore Maiman, profitierte selbst vom Nutzen seiner Erfindung, als er sich im Jahre 2000 in München einem operativen Lasereingriff an der Prostata unterzog. Warum er für seine bahnbrechende Erfindung nicht den Nobelpreis für Physik erhielt, gehört auch heute noch zu den großen Rätseln und Geheimnissen des Nobelkomitees.
Die Verkleinerung der Prostata ist keine Komplettentfernung wie bei Krebs
Eröffnet man einem Mann, dass die Prostata operiert werden muss, sieht man erschrockene und verängstigte Blicke. »Verliere ich meine Sexualität?«, »Werde ich undicht?« oder »Verkürzt sich dann mein Penis?« sind nur einige der Fragen. Was aber viele Männer nicht wissen: Das Operationsverfahren bei einer bösartigen Erkrankung unterscheidet sich fundamental von derjenigen bei einer gutartigen Vergrößerung.
Bei der Prostataverkleinerung wird »nur« die innere Prostatadrüse entfernt, und die Randzone, sozusagen die Kapsel der Prostata, bleibt erhalten. Ähnlich wie bei einer Orange wird das innere Fruchtfleisch entfernt, und die Schale verbleibt. Und ganz wichtig: Auch die Erektionsnerven, die neben der Prostata verlaufen, bleiben erhalten.
Im Unterschied dazu wird bei der sogenannten Totalentfernung der Prostata auch die Randzone entfernt. Damit wird sozusagen der gesamte Geweberaum zwischen Blase und Schließmuskel entfernt; und die Blase muss nach unten bewegt werden, um sie dann am Stumpf der Harnröhre, an dem vorher die Prostata mündete, wieder anzunähen. Da der Schließmuskel darunter verläuft, kann der betroffene Mann ihn wieder normal nutzen. Wenn es die Größe des Krebses erlaubt, kann man die Erektionsnerven erhalten.
Verringerung des Prostatavolumens durch Laserchirurgie
Im Jahre 1998 veröffentlichte der neuseeländische Urologe Peter Gilling mit seinem Kollegen Mark Fraunhofer einen Bericht, dass sie bei 64 Männern die vergrößerte Innendrüse mit Hilfe eines Holmium-Lasers von der Kapsel getrennt, dann zerkleinert und nachfolgend entfernt hatten. Diese Holmium-Laser-Enukleation der Prostata wurde von ihnen in Anlehnung an die Anfangsbuchstaben als HoLEP bezeichnet und unter dieser Abkürzung weltweit bekannt. Die Technik hat den Vorteil, dass sehr exakt und blutungsarm der vergrößerte Innenteil der Prostata entfernt werden kann. Ein alternatives Verfahren ist die sogenannte „Green-light-Technik“, bei der ein Laserstrahl über einen Spiegel auf das Prostatagewebe aufgebracht wird und das Gewebe verdampft. Über diese sogenannte Technik der „Vaporisation“ wird in einem späteren Blogbeitrag berichtet.
Wie funktioniert eine Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP)
- Bei der Laserabtragung der Innendrüse der Prostata wird die gesamte Operation ohne einen äußeren Schnitt durchgeführt. Der Zugang erfolgt durch die Harnröhre, was nur dank der extrem miniaturisierten Instrumente möglich ist.
- Oberhalb des Schließmuskels wird unter Sicht genau die Grenze zwischen äußerer Kapsel und dem Innengewebe identifiziert und eingeschnitten. Dann wird die Drüse vergleichbar dem Fruchtfleisch einer Orange in mehreren Teilstücken oder als Ganzes von der Kapsel gelöst.
- Danach wird das abgelöste Gewebe der Innendrüse in die Blase gespült und kann dort verkleinert und dann entfernt werden.
- Bei diesem als „Morcellierung“ bezeichneten Operationsschritt wird der Innenteil des Lasergerätes gegen ein anderes Instrument getauscht und dann der losgelöste Gewebeblock zerkleinert und abgesaugt. Das Gewebe wird dann aufgefangen und von einem Pathologen auf eventuelle bösartige Bestandteile untersucht.
- Der große Vorteil des Verfahrens ist, dass es viel weniger blutet als bei der früher häufig angewandten elektrischen Gewebeabtragung, der sogenannten „transurethralen Resektion“ der Prostata. Aber: bei kleinen Drüsen ist es das „alte“ Verfahren der elektrischen Schlingenresektion unverändert der Goldstandard, weil es eine genaue Modellierung des Gewebes erlaubt.
Wie lange hat man als Patient nach der Operation Beschwerden?
Nach der Operation haben die Betroffenen für 1 bis 2 Tage einen Katheter, um kleinere Blutungen zu stoppen und eine Gewebeheilung in Gang zu setzen.
- Wenn der Katheter entfernt ist, haben die meisten Männer für einige Wochen einen plötzlichen Harndrang, weil der Urin aus der Blase in die „Wunde“ der Prostataloge läuft. Vergleichbar ist das mit dem Phänomen des Brennens, wenn Wasser über eine Wunde läuft.
- Für einige Tage kann es bei Beginn der Blasenentleerung zu Blutbeimengungen kommen, weil es zu kleinen Einrissen in der „frischen“ Wunde der Prostataloge kommt. Diese normale Folge der Operation kann bis zu einigen Wochen anhalten. Die Angst, dadurch einen zu großen Blutverlust zu erleiden, ist unbegründet, weil Blut ein so intensiver Farbstoff ist, dass bereits geringe Mengen zu einer starken Verfärbung des Urins führen.
- Ungefähr ein Drittel der Patienten verlieren in den ersten Wochen beim Aufstehen und Husten und Springen geringe Urinmengen. Das hat nichts mit einer Verletzung, sondern einer Schwäche des Schließmuskels zu tun. Denn dieser Schließmuskel musste wegen der großen Prostata jahrelang kaum arbeiten und muss nach der Operation die gesamte Haltefunktion der Blase bewältigen. Man kann das mit einem Erkrankten vergleichen, der wochenlang im Bett gelegen hat und dann in den ersten Tagen auf den Beinen „ganz wackelig“ ist. Hilfreich ist ein gezieltes physiotherapeutisches Training des Beckenbodens.
- Wenn die Operierten ein anhaltendes Brennen oder Schmerzen haben, muss unbedingt eine Testung des Urins auf Bakterien und eine Entzündung erfolgen, um gegebenenfalls einen antibiotische Therapie einzuleiten. Durch den Katheter nach der Operation besteht immer das Risiko, dass Bakterien aufsteigend zu einer Entzündung der Blase führen.
- Es kommt durch die Operation zu keiner Beeinträchtigung der Erektion oder des Orgasmus, sieht man einmal von der rückwärts gerichtete Ejakulation ab. Hierzu wurde in einem anderen Blogbeitrag ausführlich Stellung bezogen.
Botschaft am Ende
Es gibt viele Verfahren zur Behandlung einer gutartigen Vergrößerung der Prostata. Zu der gehören auch wassergestützte Techniken zum Gewebeabtrag oder die Blockade der Blutversorgung der Prostata, die sogenannte Embolisation. Die hier beschriebene HoLEP- Lasertechnik ist auch im Vergleich zu anderen Techniken nicht nur extrem blutungsarm, sondern auch präzise. Allerdings ist das Erlernen der Technik aufwendig und ein Operateur braucht die Erfahrung von vielen hundert Operationen, bis er die notwendige Expertise hat, dass der Patient tatsächlich von dem Operationsverfahren profitiert.
